医保领域曝光台 | 彭州市查处2起违规使用医保基金典型案例

值班编辑

为持续深化医保基金管理突出问题整治成效，纵深推进定点医药机构违规使用医保基金“大排查、大曝光、大整治”专项行动，彭州市医保局现公开通报2起典型案例，以“零容忍”态度严惩违法违规行为，旨在以案为鉴、以案促改，进一步筑牢医保基金安全防线，强化高压震慑态势。

案例一

彭州茂康中医医院

违规诊疗及处方、财务管理不规范案

2026年7月，彭州市医保局对彭州茂康中医医院进行了现场检查，通过调取医保结算系统数据、抽查住院病历及门诊处方、核查财务账目及银行支付记录，发现该医院存在以下问题：

1.过度检查、过度诊疗；

2.处方无药师审核签字；

3.未使用对公账户支付耗材费用。

彭州市医保局依据相关规定，对该医院作出约谈、限期整改、追回违规金额、支付违约金、暂缓拨付30日的处理。

以案释法

违反的具体规定

1.过度检查、过度诊疗。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第三十八条第（二）项：“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”的规定；违反《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第十五条：关于定点医疗机构应当严格执行医保支付政策、合理检查合理治疗的规定；违反《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》关于乙方应严格执行诊疗规范、合理检查合理治疗的相关约定。

2.处方无药师审核签字。违反《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）关于定点医疗机构应当按规定审核处方的规定；违反《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》关于乙方应严格执行处方审核制度、药师应对处方进行审核并签字后方可调剂配发药品的相关约定。

3.未使用对公账户支付耗材费用。违反《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》关于乙方应规范财务管理、各项收支应当遵守银行账户管理相关规定的要求。协议期内，累计三次发生使用现金支付方式结算药品、医用耗材购置款项的将面临解除协议的处理（本案为第一次）。

4.该医院及相关责任人还违反了《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）相关规定：定点医药机构违反服务协议受到协议处理（支付违约金）的，负有责任的相关人员根据责任程度记1-3分。

处置依据

彭州市医保局依据上述政策规定和《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》相关条款，对该机构及相关责任人作出相应处理。

案件启示

定点医疗机构应当自觉规范医保服务行为，严格落实诊疗规范和医保支付政策，坚持合理检查、合理治疗，不得违反诊疗规范过度检查、过度诊疗；应当严格执行处方审核制度，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品；应当规范财务管理，各项收支应通过对公账户进行结算，确保会计核算资料的真实性和完整性。

案例二

成都市健尔堂大药房连锁有限公司

丽春镇新丽店

超量开药、实际开药量与处方不符案

2026年5月，彭州市医保局在现场检查成都市健尔堂大药房连锁有限公司丽春镇新丽店时，通过调取医保结算系统数据、比对处方与药品销售记录，发现该药店存在以下问题：

1.超量开药；

2.实际开药量与处方不符。

彭州市医保局依据相关规定，对该药店作出约谈、限期整改、追回违规金额、支付违约金、相关人员李某医保支付资格记1分的处理。

以案释法

违反的具体规定

1.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第三十八条第（二）项：“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”的规定；违反《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第十六条：关于定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药、药师应当对处方进行审核后调剂配发药品的规定；违反《成德眉资定点零售药店医疗保障服务协议》第十四条：关于乙方应当凭处方销售医保目录内处方药、药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品的规定。

2.该药店及相关责任人还违反了《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）相关规定：定点医药机构违反服务协议受到协议处理（支付违约金）的，负有责任的相关人员根据责任程度记1-3分。

处置依据

彭州市医保局依据上述政策规定和《成德眉资定点零售药店医疗保障服务协议》相关条款，对该机构及相关责任人作出相应处理。

案件启示

定点零售药店应当自觉规范医保服务行为，严格执行处方管理办法，药师应当对处方进行审核后按照处方规定的品名、规格、数量进行调配，不得擅自更改或超量配药；应当严格按照医保支付政策和处方管理规定销售药品，杜绝超量开药、处方与实际销售不符等违规行为。

下一步，彭州市医保局将会同市卫健局、市市场监管局等部门，深入推进“大排查、大曝光、大整治”行动，持续开展定点医药机构违法违规使用医保基金全覆盖检查，重拳打击各类侵害医保基金安全的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线，切实守护好人民群众的每一分“保命钱”。

彭州市医保监督公开电话：028-83702939

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